Ocorrência em Implantações

Este formulário deverá ser preenchido e anexadas as radiografias inicial e final. Obrigatório o envio do implante perdido devidamente esterilizados. Endereço de envio: Av. Prudente de Moraes, 948 – Jd. Rancho Grande – Itu/SP – CEP: 13309-300. Não haverá a reposição do produto, caso haja preenchimento incorreto deste formulário e o não envio do implante.

Os campos com * sâo obrigatórios

Informação do profissional:

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Bairro*:

Cidade*:

UF*:

CEP*:

Informações do Paciente:

Idade:

Sexo:

Paciente apontou anormalidade na anamnese

Se SIM, detalhe qual anormalidade apontada pelo paciente:

Foram solicitados exames laboratoriais do paciente?

Se SIM, quais as anormalidades os exames laboratoriais apresentaram?

Paciente é fumante?

Paciente possui hábitos normais de higiene?

Paciente toma algum medicamento de uso continuo?

Se SIM qual(is)?

Informação da cirurgia:

Data da instalação * :

Data da remoção * :

Código do(s) Produto(s) * :

Lote do produto * :

Foi instalada Prótese?

Se SIM qual o componente protético utilizado?

Data da Instalação da Prótese:

Qual o torque utilizado?

√Foi realizado enxerto ósseo no local?

Qual o antagonista?

Informe a sequencia de Brocas:

Qual material do antagonista?

Informe a região que o implante foi instalado

Deixe aqui seus comentários da possível razão da falha

Radiografia Inicial * (Arquivos aceitos jpg, png, doc, docx, pdf, ppt e pptx com até 5MB)

Radiografia Final * (Arquivos aceitos jpg, png, doc, docx, pdf, ppt e pptx com até 5MB)

Informações do Equipamento:

Qual a data da última Limpeza da AUTOCLAVE?

Qual a data da última Calibração da AUTOCLAVE?

Li e Aceito o Termo de Garantia e Responsabilidade